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Das Kreuz mit dem Kreuz – die Grundlagen unserer Vorgehensweise

Die zurzeit geführte Diskussion – „multimodale Schmerztherapie“ oder „CT-gesteuerte Infiltration“ wurde zunächst von Orthopäden losgetreten und von Schmerztherapeuten aufgenommen.
Mittlerweile können wir Dank der Kooperation mit den Schmerztherapeuten selbst diese Behandlung, die ein enges Indikationsfenster beinhaltet, wieder patientenorientiert – symptomatologisch durchführen, falls eine raumfordernde spinale Ursache ausgeschlossen ist.
Die beiden obigen Verfahren lenken jedoch in vielen Fällen von der wissenschaftlich einwandfrei nachgewiesenen Tatsache ab, dass die operative mikroneurochirurgische Sanierung die effektivste und nachhaltigste Methode darstellt, die Beschwerden von Bandscheibenvorfällen und Stenosen zu lindern.
Hierzu siehe auch: Dt. Ärzteblatt 1999; 96: A-548-552 (Heft 9). Hinsichtlich der wissenschaftlich nachgewiesenen Überlegenheit der operativen Behandlung von Bandscheibenvorfällen und Stenosen gegenüber allen konservativen Behandlungsverfahren siehe: N ENGL  J. Med. 356; 22  May 31, 2007 u. 358; 88  February 21, 2008  www.NEJM.ORG

In den letzten  Monaten wurde in renommierten Zeitungen (z.B. FAZ u. Süddeutsche) unkritisch und unkommentiert der Kommentar eines Spitzenvertreters des Berufsverbandes Deutscher Orthopäden zitiert: „ Eine typische Wirbelsäulenoperation würde über 12000 Euro kosten und damit könnte man über viele Jahre eine konservative Therapie betreiben !“
Tatsache ist, dass eine Operation von 1 bis 2 Bandscheiben oder die Behebung einer Stenose auf einer oder zwei Etagen einschl. aller Aufwendungen des stationären Aufenthaltes und Voruntersuchungen (EKG, Labor usw.) 4264 Euro kostet.

Die Auffassung, dass ein Patient mit den Kosten einer Operation viele Jahre konservativ behandelt werden kann, ist letzten Endes entlarvend, weil dies impliziert, dass der Verfechter einer solchen Behandlungsmethode nicht notwendigerweise davon ausgeht, dass er überhaupt erfolgreich behandeln wird, d.h. er nimmt nicht an, dass die Behandlung in einem vertretbaren zeitlichen Rahmen abgeschlossen werden kann.
Diese Haltung ist zynisch, menschenverachtend und nimmt billigend prolongierte Arbeitsunfähigkeit, daraus resultierend Arbeitslosigkeit und sozioökonomischen Abstieg in Kauf.
Kein Hochleistungssportler, dazu noch hoch bezahlt und in einem professionellen Netzwerk und Verein integriert, würde nach Konsultation mit seinen Betreuern und Ärzten eine solche defätistische, protrahierte und nicht absehbare Behandlung über sich ergehen lassen.

Dies bedeutet für uns, dass wir keine CT-gesteuerte Infiltrationen bei Patienten durchführen, die eine signifikante Raumforderung z.B. Bandscheibenvorfälle oder Stenose aufweisen.
Hier wäre eine solche Intervention, die ja nicht die grundlegende Pathologie verändert, allenfalls als kurzfristige Überbrückung vor einem operativen Eingriff vertretbar, falls dieser aus privaten und sonstigen Gründen nicht sofort möglich wäre.
Ausschlaggebend für eine Operation bei unseren Patienten ist an erster Stelle die exakte Erhebung der Anamnese und Auflistung der aktuellen  Beschwerden, d.h. der klinischen Symptomatik: Schmerzen, motorische und oder sensible Ausfälle einschließlich der neurologischen Untersuchung.

Wie einer der Vertreter dieses Vorgehens (Prof. Dr. Duus) im Vorwort der 1. Auflage seines Werkes „ neurologisch topische Diagnostik im Jahr 1976 bemerkte, ist die exakte Erhebung der neurologischen Defizite wegweisend um den Kollegen, die damals nicht im Besitz der neuesten bildgebenden Verfahren waren, eine möglichst exakte Analyse der Beschwerden im Bereich von ZNS einschließlich Rückenmark, Nervenwurzeln und peripheren Nerven sowie vegetativen Nervensystem zu ermöglichen.
Auch heute sollte dies für jeden Neurochirurgen, der ja letzten Endes ein neurologisch geleiteter Operateur ist, die eigentliche intellektuelle Herausforderung in seinem täglichen Handwerk und in seiner  Berufsauffassung darstellen.

Nun viele Jahre  nach der Erstauflage kann und muss man im dialektischen Umkehrschluss, das primäre Anliegen von Herrn Prof. Dr. Duus zeitgemäß erweitern: Gerade weil die brillante Bildgebung oftmals nicht kongruent mit den tatsächlichen Beschwerden des Pat. ist, bleibt die verbindliche Rückbesinnung auf die funktionelle Anatomie und die neurologisch-topische Diagnostik weiterhin unverzichtbar. Man operiert keine Bilder sondern Menschen, nur die profunde und auch zeitaufwendige Analyse der Beschwerden des Patienten und die körperliche Untersuchung sind imstande auch Korrelationen zur Bildgebung herzustellen – oder eben auch nicht.
Nur bei entsprechender Kongruenz ist eine selektive Operation anzuraten und vorhersehbar erfolgreich.
Sehr oft sehen wir neuroradiologische Zufallsbefunde bei Patienten, die aus anderen Gründen vorstellig werden und hinsichtlich der obigen Bildgebung keinerlei oder allenfalls absolut beherrschbare Beschwerden angeben.

Aus unserer Sicht verbietet sich deshalb auch, den obigen Grundsatz beherzigend, jegliche exploratorisch ausgerichtete Operation. Was in der modernsten Bildgebung nicht sichtbar ist, wird es auch nicht unter operativen mikroskopischen Bedingungen sein. Diese exploratorischen Abenteuer wurden in vergangenen Jahrzehnten oftmals mit dem Slogan gerechtfertigt – „ der Patient hat immer Recht“.  Das Resultat dieser erratischen Prozedur  war Risiko des Patienten selbst.
Wir dürfen nochmals auf den oben erwähnten Betrag von über 12 000 Euro zurückkommen.
Dieser Betrag kommt dann zustande, wenn Operationen mit zusätzlichen osteosynthetischen Maßnahmen – metallene Fusionen – evt. zweizeitig von ventral u. dorsal durchgeführt werden – heavy metal.
Diese Operationen sind aber nicht typisch und sollten auf klar definierte Situationen beschränkt werden. Aus unserer Sicht sind diese Methoden für echte Gleitwirbel mit entsprechenden Bogendefekten und in Funktionsaufnahmen nachgewiesene Instabilitäten – verbunden mit entsprechenden klinischen Beschwerden – sowie für schwere Wirbelsäulenverletzungen äußerst hilfreich und oft unumgänglich. Dies bedeutet zweifelsohne, seit Jahrzehnten praktiziert, einen wirklichen technischen und medizinisch-ärztlichen Fortschritt.
Bei degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule gilt dies nicht; insbesondere nicht für Patienten die mehrfach wegen Bandscheibenvorfällen operiert wurden oder bei Patienten bei aktivierter Osteochondrose und Höhenminderung des Bandscheibenfaches, was angeblich eine „Mikroinstabilität“ anzeigen soll (wetterabhängig?  bei Vollmond ?)

Neuropathische Beschwerden, oft mit vegetativen Schmerzkonstellationen assoziiert, lassen sich durch osteosynthetische Methoden überhaupt nicht lindern, geschweige denn beheben.
Wir müssen dies – leider – fast täglich Patienten detailliert und an entsprechenden Modellen erklären. Diese Patienten suchen nach solchen operativen Prozeduren unseren Rat, haben zweifelsohne radiologisch brillante und exakte Osteosyntheseverfahren hinter sich – bei unveränderten oder meist noch postoperativ verstärkten Beschwerden.
Hierzu auch unsere neurologisch topische Betrachtungsweise, die Operationsindikation betreffend (siehe oben).
Die diversen Osteosynthesemaßnahmen sind unangebracht und völlig überzogen bei alten
Patienten bei multisegmentalen Osteochondrosen und Torsionsskoliosen, also diffusen degenerativen Veränderungen.
Hier genügt, falls vorhanden, die Dekompression von Stenosen, wobei Beschwerden infolge von Arthrosen und einseitiger Belastung bedingt durch Skoliosen nicht behoben werden können.

Erschütternd ist der Anblick einer Fusion thoraco-lumbal über 3 bis 6 Segmente bei Patienten über 60 Jahren. Die meisten dieser Patienten haben trotz einer Langzeittherapie mit Medikamenten wie Targin/Neurontin/Lyrica und Fentanylpflaster usw. usw. unerträgliche Schmerzen ohne dass wir irgendeinen therapeutischen Ansatz anbieten können und darauf reduziert sind suizidale Absichten auszureden.
Wir betrachten deshalb die Erweiterung der Indikationen für die osteosynthetischen Prozeduren, die ja, und jetzt sind wir wieder bei den ominösen 12.000 Euro, sehr lukrativ bezahlt werden, für sehr bedenklich und in vielen Fällen aus unserer Sicht auch nicht annähernd nachvollziehbar.

Dr. med. H. J. Klein